El sentido de lo dicho lo pone el que escucha

 El sentido de lo dicho lo pone el que escucha. Es un hecho que aprendí hace algunos años. Por eso, lo cierto es que no  es fácil lidiar con la prensa, sobre todo para alguien con tan poca experiencia y formación en el tema como yo. Tal vez por eso, no esté del todo satisfecho de cómo ha salido reflejada mi opinión al hilo del accidente en el SDP de Barajas el pasado sábado en distintos medios.

 Los que me conocen bien profesionalmente  saben el respeto que siento por todos los principios de la cultura de seguridad. Soy plenamente consciente de que las causas de un accidente son muy difíciles de determinar y más aquellas que se conocen como condiciones latentes que en ocasiones, se encentran muy alejadas del lugar de los hechos. Generalmente en despachos. Jamás fue mi intención achacar de manera directa el accidente del pasado sábado a los operadores del SDP. Si que pienso que la implantación precipitada, sin estudios de seguridad fiables del SDP, AFIS y el proceso de liberalización de torres entre otras cuestiones están introduciendo condiciones latentes en el sistema que pueden ser factor causal en una catástrofe aérea en los próximos años. Si lo fue o no  el pasado sábado debería determinarlo una investigación competente e independiente y digo debería porque a día de hoy no tengo ni la menor esperanza de que así sea. Hace dos años OACI dejó muy claro en su auditoría la seriedad con que  AESA, CIAIAC y AENA acometen las cuestiones relativas a la seguridad aérea. Esta auditoría pone de manifiesto  hechos tan increíbles como que si el Ministerio de Fomento de Blanco y la CIAIAC hubieran actuado diligentemente determinando las causas del incidente de el avión de McDonnell Douglas que casi se estrella en Lanzarote en 2007 porque también despegó inadvertidamente sin los flaps desplegados, se hubiera podido evitar la tragedia del Spanair en Barajas. En cualquier caso un juez ya se ha encargado de exonerar a toda la cúpula de Fomento, al parecer la culpa fue solo de los pilotos.

Cuando explico a los no iniciados como se produce una catástrofe aérea les cuento que sus causas pueden visualizarse como un enrevesado ovillo de lana del que sobresale una punta. Esa punta es en la mayoría de los casos un error humano del que los investigadores, (serios), empiezan a tirar hasta que desenredan todo el ovillo y se determinan las causas para mejorar el sistema. Los profesionales tenemos la sensación de que en España nuestras autoridades van buscando separar ese hilo que sobresale y presentarlo como única causa escondiendo rápidamente el ovillo.

 

Mucho se habla del modelo de Reason, se incide mucho en el símil del queso gruyere que muestra la ventana de oportunidad para que la catástrofe se produzca cuando los agujeros, que representan pequeños fallos, se alinean y sin embargo pienso que  la verdadera enseñanza, la clave del modelo se pasa siempre por alto. Los agujeros del queso como mucha gente sabe  representan pequeños fallos de dos tipos:

 1.- Condidiones latentes, que pueden estar durante muchos años escondidas en el sistema sin ser causa de un accidente, están alejadas de los operadores de primera línea (pilotos, mecánicos , controladores) y de pronto pueden ser factor causal de uno o varias catástrofes.

 2.- Fallas activas, errores cometidos por los operadores de primera línea que causan la catástrofe de manera inmediata.

Y ahora viene lo importante: las fallas activas son la mayoría de las veces la consecuencia de los fallos latentes. Lo voy a volver a repetir: las fallas activas son la mayoría de las veces la consecuencia de los fallos latentes.

Dejadme que os ponga algunos ejemplos “imaginarios” de esta afirmación:

• La mala formación inicial y continua de  controladores, pilotos  y operadores SDP les puede llevar a cometer multitud de errores.
• La falta de inspecciones adecuadas y de las conclusiones de un estudio sobre un incidente similar puede provocar que una alarma MTOWS fuera de servicio no avise de que los flaps no están bien configurados.
•  Un acoso laboral y mediático a controladores  en connivencia con las autoridades aeronáuticas que en teoría debieran impedirlo puede hacer que se cometan multitud de errores por distracción y fatiga que den lugar a 47 cuasicolisiones aéreas en un año.
• Una falsa alarma que suena constantemente sin que sea reparada puede desensibilizar a los operadores y hacer que la desoigan cuando suena de verdad.
• Las presiones/incentivos de una compañía a sus pilotos para ahorrar combustible pueden conducir a no cargar el suficiente en tres de sus aviones para afrontar la operación en condiciones meteorológicas adversas y de congestión en Barajas teniendo que declarar mayday
• Juntar dos sectores de control en uno sin reducir su capacidad y sin adecuar sus procedimientos podría provocar que los controladores por exceso de carga de trabajo cometieran un error y dos aviones se encontraran a 19.000 pies de frente en una espera.
•  Un procedimiento mal diseñado puede provocar que un avión despegando de Torrejón se ponga de frente con toda la secuencia de aproximación de Barajas provocando una maniobra de evasión que sitúe a uno de los aviones por debajo de mínimos

[quote align=»left» color=»#999999″]Reason establece un símil identificando las condiciones latentes con una laguna y las fallas activas con los mosquitos. La única forma de acabar con los mosquitos es secar la laguna [/quote]
Las fallas activas son la mayoría de las veces la consecuencia de los fallos latentes. Esta es la gran enseñanza. Las fallas activas estarán siempre ahí mientras el ser humano siga al mando, de ahí la importancia de actuar sobre las condiciones latentes para minimizar la posibilidad de que se cometan errores o  minimizar las consecuencias de los mismos.Para que esas fallas latentes afloren hacen falta instituciones honestas, valientes, competentes e independientes que trabajen en desenrollar el ovillo y no en esconderlo. En España estas instituciones han demostrado no estar a la altura. Dos de las no conformidades de la auditoría de OACI en 2010 eran nada más y nada menos que:

 

·      “La obligación de notificación inmediata de incidentes graves a la CIAIAC no ha sido sistemáticamente cumplida por AENA (Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea)”

·      “La mayoría de los incidentes graves vinculados con el tráfico aéreo no han generado una investigación por la CIAIAC”.

Los controladores, esperanzados tras el cambio de gobierno, y sobre todo tras  el nombramiento de Dña. Ana Pastor como Ministra de Fomento, asistimos estupefactos a la recolocación en puestos de una gran trascendencia operativa de las personas responsables de estos atentados contra la seguridad aérea. Sin ir más lejos, la directora de Navegación Aérea y por ende la principal responsable de ocultar incidentes graves a la CIAIAC, Dña. Carmen Librero ocupa hoy la Secretaría de Transportes a cargo nada menos que de la Agencia Estatal de Seguridad Aérea. 1.400 controladores aéreos hemos interpuesto una querella criminal contra esta persona.

Señora ministra, no son las, leyes, instituciones, comisiones y organismos las que solucionan los problemas, son las personas. Usted no puede evadir más su responsabilidad y debe tomar decisiones. Hay funcionarios, profesionales  y personas honorables en todos los ámbitos de la administración que deben hacerse cargo de la situación cuanto antes.

La siguiente condición latente introducida en nuestro sistema de navegación aérea será la sustitución total  de controladores experimentados en 13 torres de control por otros cuya  experiencia y formación es equiparable a la mía  en el mundo de las relaciones con la prensa. Esperemos que tengan más fortuna.

Mis disculpas a los operadores SDP si se sintieron ofendidos. Si media error por su parte en el accidente del pasado sábado la verdadera culpa estará escondida en un ovillo que probablemente jamás se desenrollará.